消防安全設備檢修申報書範例

裝訂方式： 裝訂邊為左側（固定方式不限，本局建議最好不要使用書夾及透明文件夾裝訂以免浪費資源） 檢修申報書封面格式：應能顯示下列資料（範例如表一） 　檢修申報場所名稱 　檢修申報場所住址（應書名鄉、鎮、市、區） 　EX.○○市（縣）○○區（鄉、鎮、市）○○里（村）○○路○○號○樓 　管理權人姓名 　管理權人電話（或者檢修申報場所電話） 　檢修機構名稱或消防設備師（士）姓名、地址及電話 　場所類別：EX.甲-1、乙-2、丁 　檢修項目：□外觀檢查、性能檢查 □性能檢查 （以勾選方式） （外觀檢查、性能檢查每半年應實施一次，綜合檢查每一年應實施一次） 申報年度：○○年□上半年度 □下半年度 （適用甲類場所，以勾選方式） 　　　　　　○○年度 （適用甲類以外場所） 申報日期：民國○○年○○月○○日 檢修申報書目錄格式：（範例如表二） 檢修申報表格式：（範例如表三） 檢修報告書格式：（範例如表四） ☆消防設備師（士）每次檢修消防安全設備完成後，應立即將檢修報告書及檢查結果表造冊送管理權人保管，管理權人對於甲類以外場所應將前揭上半年及下半年之檢修結果報告書合併於當年度十二月底前向當地消防機關提出申報☆ 消防安全設備改善計畫書格式：（範例如表五） （檢修報告書上有記載消防安全設備不符規定項目時應附之） 消防安全設備種類及數量表格式：（範例如表六） 應檢附之相關證明文件： 申報場所建築物建築使用執照影本或相關證件 申報場所營利事業登記證或相關證件影本（無則免附） 如係委託消防安全設備檢修專業機構檢修，應附消防安全設備檢修專業機構合格證書影本（影本應加蓋檢修機構之印鑑章、代表 人簽章及與正本相符之印記，且應在有效期限內） 檢修人員應附證書影本（影本上應有本人簽章及與正本相符之印記） 檢修人員如達三年講習期限者須檢附講習證件影本（影本上應有本人簽章及與正本相符之印記） 申報場所管理權人之身份證正反影本。（影本上應有本人簽章及與正本相符之印記） 申報書裝訂順序： 消防安全設備檢修申報書封面 消防安全設備檢修申報書目錄 消防安全設備檢修申報表 消防安全設備檢修報告書（甲類以外場所於年底前申報時應檢附二份） 消防安全設備改善計畫書 消防安全設備種類及數量表 滅火器檢查表 室內消防拴檢查表 室外消防栓檢查表 自動撒水設備檢查表 水霧滅火設備檢查表 泡沫滅火設備檢查表 二氧化碳設備檢查表 乾粉滅火設備檢查表 海龍滅火設備檢查表（含海龍替代品） 火警自動警報設備檢查表 瓦斯漏氣火警警報設備檢查表 緊急廣播設備檢查表 標示設備檢查表 避難器具檢查表 緊急照明設備檢查表 連結送水管檢查表 消防專用蓄水池檢查表 排煙設備檢查表 無線電通信輔助設備檢查表 緊急電源插座檢查表 設備平面圖 應檢附之證明文件（如前揭八） 其他 註：該場所未設置該項設備時，不必檢附該設備之檢查表 設備平面圖製作方式： 申報場所之設備平面圖應能顯示現場隔間、出入口、電梯、樓梯之相對位置（以樓層為單位，得採手繪或電腦繪製，不受比例尺限制） 圖面設備配置：應能顯示現場消防安全設備之位置及數量 滅火器、室內（外）消防栓、警報設備、避難設備及消防搶救之必要設備得製作於同一平面圖 自動撒水設備 水霧滅火設備 } 應分別製作平面圖 泡沫滅火設備 化學系統滅火設備 　 　 設備圖例：以現行「消防機關辦理建築物消防安全設備審查及查驗作業基準」規定之圖例為準 故障損壞表示：故障或損壞之設備得以編號或以不同顏色區分於圖面上，並於各設備檢查表備註欄說明其不良狀況